地点：广西钦州市中医医院林佳明老师诊室
人物：师（林佳明）、徒（跟诊学生） 一问：痤疮虽形于面部，何以首辨阴阳？ 徒：老师近日接诊多位痤疮患者，或见脓疱红肿，或见暗沉结节。
学生困惑：痤疮虽发于肌表，其病机是否需从阴阳根本辨析？ 师：痤疮虽现于阳明经脉所过之面颊额颏，实为脏腑阴阳失衡之“外镜”。
首辨阴阳，方不惑于表象。 阳证痤疮：多属六经之阳明、少阳。
疹色鲜红、脓疱饱满、灼痛拒按，伴口渴便秘、舌红苔黄。
此乃胃肠湿热壅滞，或胆火循经上炎，邪气盛而正气未虚，当属“实热”。
阴证痤疮：常涉太阴、少阴。
疹色暗紫、结节坚硬、久不化脓，伴畏冷便溏、脉沉细。
此为阳虚寒凝，气血失温，属“本虚标实”。 譬如前日一青年，面赤痤疮迭发，脓液黏稠，脉洪滑。
此乃阳明腑热夹湿，阳证无疑；
而另一妇人生痘十年，暗淡扁平，冬重夏轻，此少阴虚寒，阴证显矣。
故仲景云：“观其脉证，知犯何逆”，首当察阴阳之偏颇。 二问：六经辨证如何统御痤疮诊疗？ 徒：若以六经为纲，痤疮之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴证，各有何特征？ 师：六经辨证乃执简驭繁之法，尝以“经-腑-气化”三层析之： 1. 太阳表郁证：多见于痤疮初起。
风邪夹湿袭表，营卫不和，疹色淡红、痒甚于痛，如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤证之“面赤身痒”。
2. 阳明热结证：最常见。肠胃湿热蒸腾，循经上攻颜面。
见脓疱累累、口臭便秘，腹诊拒按。
方选茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）清泻湿热，其中大黄“荡涤肠胃，推陈致新”，导热从下而解。
3. 少阳郁火证：痤疮随情绪波动，伴口苦胁胀。
此乃枢机不利，胆火郁蒸，选小柴胡汤去参枣，加丹皮、夏枯草疏解少阳。
4. 太阴湿蕴证：痤疮色暗淡、渗液黏腻，伴纳呆便溏。
此脾虚失运，水湿泛颜，当用苓桂术甘汤合薏苡附子败酱散，温太阴之寒，化中焦之湿。
5. 少阴阳浮证：痘疹暗红午后加重，伴腰酸失眠。
此肾水不足，虚火上炎，可选黄连阿胶汤滋水降火，阿胶“主心腹内崩”养血，黄连“主热气”泻火，使水火既济。
6. 厥阴寒热错杂证：痤疮新旧杂陈，脓疱与暗痂并存，兼见上热（口干心烦）下寒（肢冷带下）。
我常用柴胡桂枝干姜汤，或是乌梅丸寒热并调，厥阴之复杂，于此可见。 三问：痤疮之“热”，当分虚实升降？ 徒：同是热象痤疮，如何区分实热上攻与虚火上炎？其圆运动升降之理何在？ 师：痤疮之热，须明“升降逆乱”之机： 实热：多因阳明不降，浊热上逆。
如釜底添薪，蒸汽上冲盖顶。
治宜“釜底抽薪”，茵陈蒿汤中大黄导湿热从大肠降泄，恢复胃气降浊之职。
虚火：常因少阴不升，阴不上承。
如锅底水枯，虚火干烧。
治宜“添水敛火”，黄连阿胶汤中阿胶填肾阴，芍药敛浮阳，使心火下交于肾。 圆运动视角：面部乃诸阳之会，依赖太阴脾升清濡养、阳明胃降浊排浊。
若中轴失运，清阳不升则面失荣润，浊阴不降则毒热壅滞。
故治痤疮需调中枢：茯苓、白术健脾胃之轮，助清阳上升；
枳实、半夏降胃气之逆，导浊阴下行。 四问：经方治痤疮，如何依《本经》药性精准选药？ 徒：请老师结合《神农本草经》，解析痤疮常用药之性味配伍。 师：《本经》言药性而不拘归经，最重气味阴阳： 黄连（中品）：“主热气，目痛眦伤泣出”。苦寒直折，清心胃实火，为阳证痤疮要药。
然其性沉降，易遏气机，需佐辛散之品（如桂枝、生姜）防冰伏邪气。
薏苡仁（上品）：“主筋急拘挛，不可屈伸，久服轻身益气”。
性淡渗，利水湿而不伤正，治太阴湿蕴之痤疮，合附子可化阴证痰结。
牡丹皮（中品）：“主寒热中风，瘛疭惊痫，除癥坚瘀血”。
辛寒透散，凉血不留瘀，尤宜痤疮色紫、月经夹块之瘀热证。
黄芪（上品）：“主痈疽久败疮，排脓止痛”。补气托毒，治虚性痤疮久不敛口，合皂角刺透脓外出。 配伍范例：阳明痤疮脓成者，用黄芪补气托毒，合赤芍“除血痹”活血，白芷“长肌肤”排脓，此乃扶正祛邪之妙。 五问：痤疮治疗中“汗、下、和”三法如何择机而用？ 徒：痤疮发汗恐伤表，攻下易损中，和解如何把握？ 师：治痤疮如用兵，贵在因势利导： 汗法：仅用于太阳表郁初起，疹痒无汗。
可借荆芥、薄荷微散其表，开玄府给邪出路。
然“汗出不解，热反炽”者忌之。
下法：阳明腑实（便秘、脉滑）必用。
大黄“下瘀血”通腑，使热从下泄。
但需中病即止，防泻下伤阴。
和法：最为常用。少阳枢机不利者，柴胡疏肝解郁；
厥阴寒热错杂者，乌梅酸甘化阴。
尤重“调和营卫”：桂枝汤加丹参、茜草，通脉化瘀，治女性经前痤疮加重者。 案例佐证：曾治一男性，痤疮伴便秘口苦。初用大柴胡汤（柴胡、黄芩、大黄、枳实）下之，痤疮略减反见乏力。
此攻伐过甚，转方柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温太阴，痤疮渐消。
可知“下法”需慎，和法为稳。 六问：痤疮后期敛疮防复，如何从阴阳根本调治？ 徒：痤疮脓退后，如何防复发并修复瘢痕？ 师：此问关乎长治久安！痤疮收功阶段，当依“阳生阴长”之理： 1. 阳虚寒凝者：疮色暗紫难消，用阳和汤（熟地、肉桂、麻黄）温阳散结。
熟地“填骨髓”补精，肉桂“利关节”温通，使阳气布散，阴结得化。
2. 阴虚血瘀者：瘢痕暗红不褪，选百合地黄汤合桂枝茯苓丸。
百合“主邪气腹胀心痛”养阴，桃仁“破癥瘕”化瘀，佐蜂蜜外敷润肤。
3. 巩固根本：无论何型，终需健脾益肾。
山药“补中益气”养太阴，枸杞“补精气”滋少阴，使土厚木荣，水升火降。 临证心法：治痤疮不可只诛伐邪气，需谨记《内经》“阴平阳秘”之训。
一面清泻郁热，一面固护中下焦阳气。
如附子、甘草温少阴之根，茯苓、白术建太阴之轴，如此方得长久。 师结语：痤疮虽为小疾，实关阴阳气血之大体。
当学仲景“察色按脉，先别阴阳”，再以六经为纲，参合圆运动气化，使方药与病机相合，则痤疮之治，亦可窥见中医大道之奥妙。 （全文依林佳明老师临床经验整理）
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