此条论述阳明湿热郁蒸发黄之证治,阐发“热越”与“瘀热”之病机差异,为后世治黄之圭臬。 第二百三十六条条文原文 阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;
但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》:“阳明病,发热汗出者,热邪得随汗外越,则不内郁,故不能发黄。
若但头汗出,齐颈而还,身无汗,则热不得外达;
小便不利,则湿不得下泄;
渴引水浆,则热盛津伤。
热湿相搏,郁结于里,必熏蒸肝胆而发黄。
茵陈蒿汤,茵陈除湿郁,栀子泻热郁,大黄下瘀热,使湿热从二便分消。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》:“此辨发黄与不发黄之由。
热越者,热随汗散也,故不黄。
但头汗出,剂颈而还,是热不得越;
小便不利,是水湿内停;
渴引水浆,是热邪炽盛。
湿热交蒸,如罨曲然,故身必发黄。
茵陈蒿汤,茵陈利水道,栀子清火郁,大黄涤热瘀,三味合而用之,前阴后阴,皆为热邪开出路。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》:“热越,则热随汗外泄,故不发黄。
但头汗出而身无汗,则热郁于上;
小便不利,则湿停于下;
渴引水浆,则热盛于中。
湿热交郁,不得消散,则必蒸为黄。
茵陈蒿汤,苦寒通泄,使湿热从大小便出,则黄自退。”
4. 黄元御《伤寒悬解》:“发热汗出,热随汗泄,故不发黄。
但头汗出,身无汗,是湿热上蒸而不外达;
小便不利,是湿热下结而不通行;
渴引水浆,是湿热内瘀而津液不升。
湿热氤氲,瘀热在里,熏蒸脾土,故身必发黄。
茵陈蒿汤,茵陈利水而除湿,栀子、大黄泻热而荡瘀也。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》:“本条论述阳明湿热发黄的证治。'发热汗出’是热有出路,故不发黄。'但头汗出’至'渴引水浆’是湿热内蕴的典型表现:
热不得越则头汗,湿不得泄则小便不利、身无汗,热盛津伤则渴。
湿热郁蒸发黄,治当清热利湿退黄,主以茵陈蒿汤。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维 此条明确区分了阳明病的两种转归,核心在于辨“热越”与“瘀热在里”。 “阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”:
此为正局。阳明里热,若能通过“汗出”这一途径得以向外发泄(热越),则热有出路,不致内郁,故不会与湿相搏而发生黄疸。
“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者”:此为一组“湿热内郁”的特征性症状群,是辨证之关键。
但头汗出,身无汗:热欲外越而受阻(因湿性黏滞,缠绵难解),只能向上蒸腾,故头汗;
周身腠理为湿邪所困,故身无汗。
此即“热不得越”。
小便不利:湿邪内停,膀胱气化不行,水道不通。此即“湿不得泄”。
渴引水浆:热盛伤津,故渴;
然因内有湿停,虽引水自救,却可能加重湿困,或饮而不解渴。
“此为瘀热在里,身必发黄”:此句总结病机。
“瘀热”非单指血瘀,乃指“湿热邪气郁结停滞”在里。
热与湿相互郁蒸,不得宣泄,熏灼肝胆,迫使胆汁不循常道,外溢肌肤,故身体、面目必发黄色。
此黄多为鲜明如橘子色。
“茵陈蒿汤主之”:病机为湿热俱重,蕴结于里。
故治以茵陈蒿汤,清热利湿并重,通利二便,使湿热之邪从前后二阴分消。 2. 圆运动一气周流 此证是中土湿盛,壅塞枢机,阻遏肝胆升路,郁而化热,湿热熏蒸,败乱色象之局。 核心病机:太阴湿土(脾)壅滞不运,阻塞少阳甲木(胆)升发之路,木郁化火,湿热交争,弥漫三焦。
发热:木火郁而发之象。
但头汗出,身无汗:湿热浊邪,其性黏腻,缠滞气机。
清阳(木火之气)被郁,欲升不能,只能壅于上焦,迫津上泄为头汗;
湿邪困阻肌腠,故身无汗。
此为“清阳不升,浊阴不降”之象。
小便不利:湿阻下焦,肾与膀胱气化不行,水液代谢失常。
渴引水浆:中焦湿盛,津液不布,加之郁热伤津,故求救于外水。
身必发黄:甲木(胆)之气被太阴湿土所郁,木郁则色现。
胆热与脾湿相合,其气外发,故肌肤见黄色。
治疗:茵陈蒿汤是“疏木达郁,清利湿热,斡旋中土”之专方。
茵陈蒿:为君药,禀春木升发之性最捷,善清肝胆之郁热,利脾胃之湿浊,是退黄要药。能重启被湿郁之木气。
栀子:清泻三焦之郁火,导热下行从小便而出。
大黄:泻热破结,通导瘀热从大便而出。
三药合力,开湿热之壅结,复肝胆之疏泄,利水道,通谷道,使壅滞之圆运动重归流转。
3. 高度重视“小便不利”所揭示的“阳气气化功能障碍”,以及“瘀热”背后的“正气抗邪”状态。 对病机的深刻洞察:此“瘀热在里”,不仅是邪气郁结,亦反映了人体正气(阳气)尚有力量与邪气交争。
但“小便不利”提示下焦阳气的气化功能已受湿邪严重阻碍。
若失治或过用寒凉,可能转为阴黄(寒湿发黄)。
茵陈蒿汤的运用心法:
1. 抓住主证:运用此方必须抓住“身、目、小便俱黄,黄色鲜明,兼见小便不利、腹满、苔黄腻”等湿热证据。
2. 中病即止:茵陈蒿汤乃清利重剂,易伤中阳。
告诫,一旦黄退、小便通利、热势减,即当减量或停用,转而以健脾疏肝、温化余湿之剂善后,如茵陈五苓散或小柴胡汤加减,以防黄疸复起或转为寒湿。
3. 顾护中阳:对于素体脾虚或病程较久者,可在方中稍佐干姜或白术,以护中焦,防栀子、大黄之苦寒败胃。此即“治湿不远温”之理。
临证拓展:将此方思路用于急性黄疸型肝炎、胆囊炎等属湿热者,结合患者整体状况,或合用大柴胡汤以疏泄肝胆,或加入赤芍、丹参等凉血活血之品,以治“瘀热”。 4. 中医底层逻辑 阴阳:此证为“阳热”与“湿浊”(阴邪)相互搏结,属阳证、热证、实证。
气血津液:病机核心是“湿阻气机”导致“热郁血分”(发黄)与“津液不布”(渴)并存。
脏腑经络:病位中心在“脾胃(太阴)”与“肝胆(少阳、厥阴)”,影响“三焦”与“膀胱”的气化功能。 三、方剂解读(主方:茵陈蒿汤) 出处:《伤寒论》第236条(本条),亦见于第260条(伤寒七八日,身黄如橘子色…茵陈蒿汤主之)。
组成:茵陈蒿六两、栀子十四枚(擘)、大黄二两(去皮)。
方证运用要点:
1. 核心证候:身、目、小便俱黄,黄色鲜明(阳黄)。
2. 关键病机:湿热蕴结,郁蒸发黄。
3. 主要兼证:腹微满,小便短赤不利,口渴,大便不畅或秘结,舌红苔黄腻,脉滑数或沉实。
4. 治则:清热,利湿,退黄。
《神农本草经》药物分析:
茵陈蒿:《本经》谓“主风湿寒热邪气,热结黄疸。”
苦、辛,微寒。归脾、胃、肝、胆经。
体会:茵陈蒿如报春之苗,得初春少阳生发之气,最能疏泄肝胆,清利湿热,为退黄之圣药。
其性轻清上扬,能透发郁热,又味苦下降,能通利小便,使湿热之邪从小便而出。
栀子:《本经》谓“主五内邪气,胃中热气,面赤,酒皰皶鼻,白癞,赤癞,疮疡。”
苦,寒。归心、肺、三焦经。
体会:栀子性寒滑利,善清三焦之火,尤能导热下行,通利小便。
与茵陈相配,则清热利湿之力倍增,是使“热”从溲解的关键。
大黄:《本经》谓“下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新…”
体会:大黄在此方中,非为攻下燥屎,而是取其“下瘀热”之专长。
能通导在里之瘀热从大便而出,与茵陈、栀子相合,前后分消,使湿热邪气无容身之地。 四、总结与体会 第236条是《伤寒论》“湿热发黄”证治的奠基之论。
它通过“热越”与“瘀热在里”的对比,清晰地揭示了黄疸形成的核心病机—湿热内郁,不得泄越。
其辨证眼目在于“但头汗出,身无汗,小便不利”这一组反映气机壅滞、湿邪内停的特征性症状。 此条的精义在于: 1. 病机鉴别:明确指出了发黄与否,关键在于邪气是否有出路。
2. 症状组合:提供了阳黄证的典型临床表现,为临床辨识提供了标准。
3. 治法示范:创立了清热利湿、通利二便以退黄的治疗大法,茵陈蒿汤成为后世治疗阳黄之祖方。 此证在当今临床,常见于急性病毒性肝炎、胆道梗阻、钩端螺旋体病等出现黄疸者。
提醒我们运用此方时,需时刻关注患者的阳气状态,做到祛邪而不伤正。
学者若能于此条中悟透湿热为患之理与分消走泄之法,则于黄疸之辨治,可执简驭繁矣。 此条示人以湿热发黄之真机,立清热利湿之正法。
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