此条论述阳明湿热郁蒸发黄之证治，阐发“热越”与“瘀热”之病机差异，为后世治黄之圭臬。 第二百三十六条条文原文 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；
但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》：“阳明病，发热汗出者，热邪得随汗外越，则不内郁，故不能发黄。
若但头汗出，齐颈而还，身无汗，则热不得外达；
小便不利，则湿不得下泄；
渴引水浆，则热盛津伤。
热湿相搏，郁结于里，必熏蒸肝胆而发黄。
茵陈蒿汤，茵陈除湿郁，栀子泻热郁，大黄下瘀热，使湿热从二便分消。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此辨发黄与不发黄之由。
热越者，热随汗散也，故不黄。
但头汗出，剂颈而还，是热不得越；
小便不利，是水湿内停；
渴引水浆，是热邪炽盛。
湿热交蒸，如罨曲然，故身必发黄。
茵陈蒿汤，茵陈利水道，栀子清火郁，大黄涤热瘀，三味合而用之，前阴后阴，皆为热邪开出路。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“热越，则热随汗外泄，故不发黄。
但头汗出而身无汗，则热郁于上；
小便不利，则湿停于下；
渴引水浆，则热盛于中。
湿热交郁，不得消散，则必蒸为黄。
茵陈蒿汤，苦寒通泄，使湿热从大小便出，则黄自退。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“发热汗出，热随汗泄，故不发黄。
但头汗出，身无汗，是湿热上蒸而不外达；
小便不利，是湿热下结而不通行；
渴引水浆，是湿热内瘀而津液不升。
湿热氤氲，瘀热在里，熏蒸脾土，故身必发黄。
茵陈蒿汤，茵陈利水而除湿，栀子、大黄泻热而荡瘀也。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：“本条论述阳明湿热发黄的证治。'发热汗出’是热有出路，故不发黄。'但头汗出’至'渴引水浆’是湿热内蕴的典型表现：
热不得越则头汗，湿不得泄则小便不利、身无汗，热盛津伤则渴。
湿热郁蒸发黄，治当清热利湿退黄，主以茵陈蒿汤。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维 此条明确区分了阳明病的两种转归，核心在于辨“热越”与“瘀热在里”。 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”：
此为正局。阳明里热，若能通过“汗出”这一途径得以向外发泄（热越），则热有出路，不致内郁，故不会与湿相搏而发生黄疸。
“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者”：此为一组“湿热内郁”的特征性症状群，是辨证之关键。
但头汗出，身无汗：热欲外越而受阻（因湿性黏滞，缠绵难解），只能向上蒸腾，故头汗；
周身腠理为湿邪所困，故身无汗。
此即“热不得越”。
小便不利：湿邪内停，膀胱气化不行，水道不通。此即“湿不得泄”。
渴引水浆：热盛伤津，故渴；
然因内有湿停，虽引水自救，却可能加重湿困，或饮而不解渴。
“此为瘀热在里，身必发黄”：此句总结病机。
“瘀热”非单指血瘀，乃指“湿热邪气郁结停滞”在里。
热与湿相互郁蒸，不得宣泄，熏灼肝胆，迫使胆汁不循常道，外溢肌肤，故身体、面目必发黄色。
此黄多为鲜明如橘子色。
“茵陈蒿汤主之”：病机为湿热俱重，蕴结于里。
故治以茵陈蒿汤，清热利湿并重，通利二便，使湿热之邪从前后二阴分消。 2. 圆运动一气周流 此证是中土湿盛，壅塞枢机，阻遏肝胆升路，郁而化热，湿热熏蒸，败乱色象之局。 核心病机：太阴湿土（脾）壅滞不运，阻塞少阳甲木（胆）升发之路，木郁化火，湿热交争，弥漫三焦。
发热：木火郁而发之象。
但头汗出，身无汗：湿热浊邪，其性黏腻，缠滞气机。
清阳（木火之气）被郁，欲升不能，只能壅于上焦，迫津上泄为头汗；
湿邪困阻肌腠，故身无汗。
此为“清阳不升，浊阴不降”之象。
小便不利：湿阻下焦，肾与膀胱气化不行，水液代谢失常。
渴引水浆：中焦湿盛，津液不布，加之郁热伤津，故求救于外水。
身必发黄：甲木（胆）之气被太阴湿土所郁，木郁则色现。
胆热与脾湿相合，其气外发，故肌肤见黄色。
治疗：茵陈蒿汤是“疏木达郁，清利湿热，斡旋中土”之专方。
茵陈蒿：为君药，禀春木升发之性最捷，善清肝胆之郁热，利脾胃之湿浊，是退黄要药。能重启被湿郁之木气。
栀子：清泻三焦之郁火，导热下行从小便而出。
大黄：泻热破结，通导瘀热从大便而出。
三药合力，开湿热之壅结，复肝胆之疏泄，利水道，通谷道，使壅滞之圆运动重归流转。
3. 高度重视“小便不利”所揭示的“阳气气化功能障碍”，以及“瘀热”背后的“正气抗邪”状态。 对病机的深刻洞察：此“瘀热在里”，不仅是邪气郁结，亦反映了人体正气（阳气）尚有力量与邪气交争。
但“小便不利”提示下焦阳气的气化功能已受湿邪严重阻碍。
若失治或过用寒凉，可能转为阴黄（寒湿发黄）。
茵陈蒿汤的运用心法：
1. 抓住主证：运用此方必须抓住“身、目、小便俱黄，黄色鲜明，兼见小便不利、腹满、苔黄腻”等湿热证据。
2. 中病即止：茵陈蒿汤乃清利重剂，易伤中阳。
告诫，一旦黄退、小便通利、热势减，即当减量或停用，转而以健脾疏肝、温化余湿之剂善后，如茵陈五苓散或小柴胡汤加减，以防黄疸复起或转为寒湿。
3. 顾护中阳：对于素体脾虚或病程较久者，可在方中稍佐干姜或白术，以护中焦，防栀子、大黄之苦寒败胃。此即“治湿不远温”之理。
临证拓展：将此方思路用于急性黄疸型肝炎、胆囊炎等属湿热者，结合患者整体状况，或合用大柴胡汤以疏泄肝胆，或加入赤芍、丹参等凉血活血之品，以治“瘀热”。 4. 中医底层逻辑 阴阳：此证为“阳热”与“湿浊”（阴邪）相互搏结，属阳证、热证、实证。
气血津液：病机核心是“湿阻气机”导致“热郁血分”（发黄）与“津液不布”（渴）并存。
脏腑经络：病位中心在“脾胃（太阴）”与“肝胆（少阳、厥阴）”，影响“三焦”与“膀胱”的气化功能。 三、方剂解读（主方：茵陈蒿汤） 出处：《伤寒论》第236条（本条），亦见于第260条（伤寒七八日，身黄如橘子色…茵陈蒿汤主之）。
组成：茵陈蒿六两、栀子十四枚（擘）、大黄二两（去皮）。
方证运用要点：
1. 核心证候：身、目、小便俱黄，黄色鲜明（阳黄）。
2. 关键病机：湿热蕴结，郁蒸发黄。
3. 主要兼证：腹微满，小便短赤不利，口渴，大便不畅或秘结，舌红苔黄腻，脉滑数或沉实。
4. 治则：清热，利湿，退黄。
《神农本草经》药物分析：
茵陈蒿：《本经》谓“主风湿寒热邪气，热结黄疸。”
苦、辛，微寒。归脾、胃、肝、胆经。
体会：茵陈蒿如报春之苗，得初春少阳生发之气，最能疏泄肝胆，清利湿热，为退黄之圣药。
其性轻清上扬，能透发郁热，又味苦下降，能通利小便，使湿热之邪从小便而出。
栀子：《本经》谓“主五内邪气，胃中热气，面赤，酒皰皶鼻，白癞，赤癞，疮疡。”
苦，寒。归心、肺、三焦经。
体会：栀子性寒滑利，善清三焦之火，尤能导热下行，通利小便。
与茵陈相配，则清热利湿之力倍增，是使“热”从溲解的关键。
大黄：《本经》谓“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新…”
体会：大黄在此方中，非为攻下燥屎，而是取其“下瘀热”之专长。
能通导在里之瘀热从大便而出，与茵陈、栀子相合，前后分消，使湿热邪气无容身之地。 四、总结与体会 第236条是《伤寒论》“湿热发黄”证治的奠基之论。
它通过“热越”与“瘀热在里”的对比，清晰地揭示了黄疸形成的核心病机—湿热内郁，不得泄越。
其辨证眼目在于“但头汗出，身无汗，小便不利”这一组反映气机壅滞、湿邪内停的特征性症状。 此条的精义在于： 1. 病机鉴别：明确指出了发黄与否，关键在于邪气是否有出路。
2. 症状组合：提供了阳黄证的典型临床表现，为临床辨识提供了标准。
3. 治法示范：创立了清热利湿、通利二便以退黄的治疗大法，茵陈蒿汤成为后世治疗阳黄之祖方。 此证在当今临床，常见于急性病毒性肝炎、胆道梗阻、钩端螺旋体病等出现黄疸者。
提醒我们运用此方时，需时刻关注患者的阳气状态，做到祛邪而不伤正。
学者若能于此条中悟透湿热为患之理与分消走泄之法，则于黄疸之辨治，可执简驭繁矣。 此条示人以湿热发黄之真机，立清热利湿之正法。
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